А. Синовальников
"Антимикробная химиотерапия нозокомиальных пневмоний в ОИТ"

 

    Несмотря на достигнутые успехи в химиотерапии инфекционных заболеваний, успешное лечение пациентов с нозокомиальной пневмонией (НП) остается трудной и до конца еще не решенной задачей. В противоположность более распространенным инфекциям (мочевыводящего тракта, кожи), при которых летальность не превышает 1-4%, аналогичный показатель при НП устойчиво сохраняется на уровне 30-50%, достигая среди отдельных контингентов 70%. В этой связи, по возможности, быстрая идентификация микробного (микробных) агентов и рациональное назначение антибиотиков представляется важнейшей клинической задачей в подобной ситуации. Так, в частности, в ряду независимых факторов риска фатального исхода НП - преклонный возраст, тяжелое основное заболевание, документированная респираторная инфекция высокого риска, двусторонняя пневмоническая инфильтрация, острая дыхательная недостаточность, неадекватная антибактериальная терапия, - последний представляется наиболее значимым (коэффициент различия - 5,8).

    Сегодня стратегия выбора анимикробной химиотерапии НП в ОИТ предполагает решение следующих вопросов: "Какие антибиотики предпочтительнее использовать?", "Монотерапия или комбинированная терапия?", "Влияние антибиотиков на селекцию генов резистентности (микроорганизмов)", "Оправданность циклического назначения антибиотиков (в рамках эмпирической терапии)?".

    Следующие факторы оптимизируют выбор инициальной антибактериальной терапии:

  • Информация о вероятном возбудителе и его чувствительности к антибиотикам, почерпнутая при анализе эпидемиологии НП, в т.ч. в конкретном лечебном учреждении или отделении

  • Продолжительность госпитализации и/или механической вентиляции легких до момента развития пневмонии

  • Предшествующая антибактериальная терапия

  • Результаты микроскопии окрашенных по Граму мазков мокроты или трахеального аспирата

  • Характеристика собственно антибактериальной активности препаратов и знание ряда фармакокинетических свойств антибиотиков

    Проведенные в последние годы масштабные эпидемиологические исследования в США (NNIS, 1990-1992) и Европе (EPIIC, 1992) подтвердили большое значение грамотрицательных микроорганизмов (P.aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Acinetobacter spp. и др.), а также S.aureus в этиологии НП. В ряде эпидемиологических исследований, посвященных изучению этиологической структуры вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), указывается на возрастающую роль мультирезистентных возбудителей. Так, в частности, многие штаммы P.aeruginosa и Acinetobacter baumanii являются в настоящее время продуцентами I класса бета-лактамаз; Klebsiella pneumoniae характеризуется возрастающей продукцией БЛРСД; MRSA все чаще рассматривается как возбудитель НП у лиц, длительно находящихся на механической вентиляции. Таким образом, общей тенденцией эпидемиологии НП у критических больных является значительная роль мультирезистентных микроорганизмов, представляющих особую проблему в проведении рациональной антибактериальной политики.

    Важными факторами в предсказании вероятной этиологии НП в ОИТ являются предшествующая антибактериальная терапия и продолжительность механической вентиляции. Так, в частности, у больных с ранней пневмонией (продолжительность механической вентиляции < 7 дней), не получавших предшествующей антибактериальной терапии, ключевыми возбудителями являются чувствительные штаммы Enterobacteriaceae, H.influenzae, MSSA и S.pneumoniae. Этиология ранней пневмонии у больных, получавших предшествующую антибактериальную терапию, представлена преимущественно неферментирующими грамотрицательными микроорганизмами, стрептококками и H.influenzae. В противоположность этому, поздняя пневмония в ОИТ у больных, не получавших в течение последних 15 дней антибиотики, чаще всего оказывается связанной со стрептококками, MSSA и относительно чувствительными возбудителями семейства Enterobacteriaceae. И, наконец, этиология поздней пневмонии с предшествующей антибактериальной терапией представлена преимущественно мультирезистентными штаммами P.aeruginosa, Acinetobacter spp. и MRSA.

    Исходя из вышесказанного, приемлемым следует считать назначение цефалоспоринов II поколения или амоксициллина/клавуланата больным с ранней НП в ОИТ, не получавших предшествующей антибактериальной терапии. Напротив, у больных, получавших предшествующую антибактериальную терапию и длительно находящихся на механической вентиляции, целесообразна комбинированная терапия - антисинегнойные пенициллины + аминогликозиды или имипенем + аминогликозиды и ванкомицин, поскольку каждый из антибиотиков этой схемы в отдельности не в состоянии "перекрыть" всех возможных возбудителей ВАП (рекомендации Европейского респираторного общества, 1997).

    Сходные указания по проведению антибактериальной химиотерапии НП в ОИТ мы находим в рекомендациях Американского торакального общества (1995), где, в частности, предлагается в лечении тяжелой пневмонии со специфическими факторами риска (длительное пребывание в ОИТ, лечение антибиотиками и др.) использовать следующие схемы: аминогликозиды или ципрофлоксацин + антисинегнойные пенициллины или ингибиторзищищенные бета-лактамы или антисинегнойные цефалоспорины или имипенем или азтреонам + ванкомицин. В этом контексте заслуживают упоминания и рекомендации Французского пульмонологического общества (1997). Соглашаясь с необходимостью "агрессивной" комбинированной антибактериальной терапии поздно возникшей НП у больных с предшествующей антибактериальной терапией (аминогликозиды или ципрофлоксацин + имипенем + ванкомицин), французские эксперты предлагают в лечении ранней и "предлеченной" антибиотиками пневмонии или поздней и "непредлеченной" наряду с имипенемом или комбинацией "антисинегнойные цефалоспорины + аминогликозиды" использовать монотерапию цефалоспоринами IV поколения (цефепим, цефпиром).

    Несмотря на большое число исследований, доказывающих сопоставимость клинической и микробиологической эффективности монотерапии и комбинированного назначения антибиотиков при НП, сегодня представляется оправданным использовать комбинацию бета-лактамов и аминогликозидов у больных с тяжелой НП, по крайней мере, в течение первых дней, пока недоступны результаты культуральных исследований мокроты/бронхиального секрета. Возможно, монотерапевтические протоколы следует зарезервировать за случаями НП, которые этиологически не связаны с P.aeruginosa или другими мультирезистентными микроорганизмами (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp., Serratia marcescens, MRSA).

    Общеизвестно, что назначение антибиотиков способствуют "отбору" и распространению резистентных микроорганизмов. В этой связи высказываются предположения о том, что циклическое использование антибиотиков в определенной степени способно снизить селекцию резистентных нозокомиальных патогенов. В 1995 г. С. Sanders предложила использовать циклическую схему эмпирического назначения антибиотиков при грамотрицательной инфекции: в течение первых двух месяцев назначаются антисинегнойные пенициллины (с или без ингибиторов бета-лактамаз) + аминогликозиды; следующие два месяца - карбапенемы + аминогликозиды и, наконец, последние два месяца - цефалоспорины IV поколения (цефепим) + аминогликозиды. Важно подчеркнуть, что подобная циклическая схема приемлема только для эмпирической терапии, поскольку выделение причинного микроорганизма(ов) с определением чувствительности к антибиотикам диктует вполне конкретную тактику химиотерапии.

    Очевидно что используя приведенные выше подходы по оптимизации химиотерапии НП в ОИТ, а также опираясь на результаты бактериологических исследований бронхиального секрета (мини-БАЛ, "защищенная" браш-биопсия), можно выбрать приемлемый стандарт антибактериального лечения.

Вернуться к заголовку страницы

Previous  Home  Next

line_short