Острый средний отит (ОСО) является одним из частых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей у детей младшего и среднего возраста (4, 6, 7). ОСО чаще наблюдается в младшей возрастной группе, особенно до 3–5 мес. (3, 11), то есть именно тогда, когда ребенок не может еще предъявить жалобы, указывающие на локализацию заболевания. Постепенно с 6–7 мес. число болеющих ОСО детей снижается и достигает уровня взрослых к 8–12 годам (4). При этом следует отметить, что по числу осложнений ОСО занимает 2-е место среди ЛОР-патологии (5, 9, 12), у 30 % детей приобретает затяжное течение и склонность к рецидивированию (1).

    В настоящее время установлено, что лишь в 68 % случаев при ОСО у детей в возрасте до 2-х лет наблюдается характерная клиника со стороны уха. Но даже наличие симптомов у 80 % больных ограничивается одними сутками. Эта ситуация часто наблюдается при развитии ОСО на фоне выраженной клиники острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). При этом может отсутствовать болевой синдром и снижение слуха, а симптомы наблюдающейся общей интоксикации нередко расцениваются врачом как клиническое проявление основного заболевания, то есть ОРВИ, и о наличии ОСО даже не возникает подозрения. Прежде всего, это обусловлено тем, что ведение детей с ОРВИ осуществляют педиатры, которые, к сожалению, в России не владеют в масштабе страны пневматической отоскопией (ПО) (8). Широкое использование ПО позволило бы своевременно диагностировать и лечить воспалительный процесс в среднем ухе. Течение недиагностированного ОСО на фоне ОРВИ чаще приводит к развитию осложнений, требующих оперативного вмешательства.

    Беcсимптомное течение ОСО может встречаться у детей на фоне состояния видимого здоровья, что обусловливает выявление его у 5–10 % детей при проведении профилактических осмотров. Нередко это связано, помимо несовершенства диагностики, со сниженной общей резистентностью ребенка, часто переносимыми ОРВИ и наличием сопутствующих хронических заболеваний.

    Диагностика ОСО, как правило, основывается на клинических симптомах и результатах ПО. По данным зарубежных исследователей к первому году у 62 % детей имеет место один эпизод ОСО, а у 20 % – три и более. За первые 3 года жизни уже у 95 % детей наблюдается хотя бы один эпизод заболевания, а у 46 % – три и более. По данным отечественных авторов распространенность ОСО составляет в грудном возрасте от 41,1 % до 54,8 %, а в ясельном – 30 % (3, 10, 11). В целом, количество детей до 3-х лет составляет не менее 71–75 % от всех болеющих ОСО в детстве (2). Из приведенных данных видно, что распространенность ОСО, по зарубежным данным, значительно превосходит его выявляемость в нашей стране, что очевидно вызвано несовершенством диагностики.

    В связи с этим нами проведено открытое многоцентровое исследование по изучению распространенности ОСО у детей с ОРВИ. В работу были включены 20 центров России в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге и Смоленске. В каждом центре в работе участвовало 4 врача-педиатра и 1 врач-оториноларинголог.

    В исследование были включены 3567 детей в возрасте от 6 мес. до 6 лет (средний возраст 3,0±1,5), которым при обращении был установлен диагноз ОРВИ на основании анамнеза и клинического осмотра. Распределение обследованных детей с ОРВИ по возрасту представлено в таблице 1. Всем больным проводилась ПО. При наличии симптомов и признаков ОСО, ребенок осматривался ЛОР-врачом с целью подтверждения или исключения заболевания среднего уха. На включенных в исследование пациентов заполнялась индивидуальная регистрационная карта (ИРК). Обработку информации, содержащейся в ИРК, проводили с помощью ПК с использованием метода двойного ввода и статистического программного пакета SAS (версия 6.12). В результате была проведена описательная статистика по демографическим и исходным характеристикам пациентов.

Таблица 1. Распределение обследованных детей с ОРВИ по возрасту

    При анализе данных анамнеза выявлено, что 1799 (50,4 %) детей посещали детские дошкольные учреждения (ДДУ). В общей популяции количество эпизодов ОРВИ за предшествующий год составило в среднем 2,7±1,7. Из общего числа обследованных, включенных в анализ, 1061 (29,7 %) пациент перенес ОСО ранее, из них 712 (67,1 %) – болели однократно. По два эпизода ОСО отмечено у 202 (19,0 %) детей. К 1 году включенные пациенты перенесли в среднем 0,2 (0,0–3,0) эпизодов ОСО. С увеличением возраста число перенесенных ОСО также увеличивается, достигая наибольших значений к шести годам – 1,0 (0,0–12,0). Отмечено, что среднее число перенесенных за предыдущий год ОРВИ и отитов было больше среди детей, посещающих ДДУ, по сравнению с детьми, находящимися дома [соответственно 3,1 (0,0–15,0) против 2,2 (0,0–10,0) и 0,8 (0,0–12,0) против 0,3 (0,0–6,0)].

    В результате проведенного анализа у 862 (24,2 %) детей педиатром установлен диагноз ОСО, который у 703 (81,6 %) был подтвержден ЛОР-врачом. В итоге острое воспаление среднего уха выявлено у 703 (19,7 %) из 3567 пациентов. Среди них у 667 (94,9 %) пациентов была диагностирована катаральная форма ОСО, а у 36 (5,1 %) – гнойная. Распределение детей с ОСО по возрастным группам отражено в таблице 2, из которой видно, что наиболее часто воспаление среднего уха регистрировали в группах пациентов от 3 до 4 лет – 167 (23,8 %) и от двух до трех лет – 141 (20,1 %). Средний возраст больных с ОСО был равен 3,1±1,5 лет. Среди них среднее число перенесенных ОРВИ в течение предшествующего года составило 3,1±2,1, что несколько превышает среднее значение (2,7±1,7) в общей обследуемой популяции. При этом наиболее часто болели дети в возрасте от 5 до 6 лет. В этой группе количество ОРВИ, перенесенных за предшествующий год, составило в среднем 3,9±2,9 эпизодов. Среднее количество перенесенных ранее ОСО у больных с выявленным ОСО составило 1,1 (0,0–12,0), что также превышает среднее значение (0,6) во всей обследуемой популяции. С увеличением возраста детей, число перенесенных ранее ОСО увеличивается, достигая максимума к 6 годам, составляя в среднем 1,1 (0,0–12,0). При этом наибольшее число перенесенных ОСО отмечено также в возрасте от 5 до 6 лет и составило в среднем 1,9 (0,0–10,0) эпизодов. Кроме того, известно, что 414 (58,9 %) детей c ОСО посещали ДДУ.

Таблица 2. Распределение пациентов с ОСО по возрасту

    Проводя анализ клинической картины ОСО на фоне ОРВИ в детском возрасте, мы учитывали жалобы пациентов. Так, чаще всего – 651 (92,6 %) из 703– дети жаловались на выделения из носа, при этом чаще в возрастной группе от года до 2-х лет (95,2 %). На втором месте по частоте находится жалоба на повышение температуры тела – у 529 (75,3 %). При этом, у 296 (56,0 %) пaциентов отмечена субфебрильная температура тела (до 38°С), а у 219 (41,4 %) – зарегистрирована гипертермия свыше 38°С. По частоте предъявления жалоба на кашель заняла третье место – 495 (70,4 %), который встречался чаще (81,4 %) у больных в возрасте от 2-х до 3-х лет. Боль в ухе беспокоила 442 (62,9 %) пациентов с ОСО, причем чаще всего (77,3 %) у детей 6 лет, а реже всего (51,5 %) среди больных 1–2 лет. У 202 (28,7 %) детей отмечалась головная боль, регистрируемая чаще всего (44,8 %) в возрасте от 5–6 лет. Рвота регистрировалась еще реже – у 68 (9,7 %). В зависимости от возраста, частота встречаемости рвоты была достаточно вариабельна – от 4,6 % у детей от 4–5 лет до 15,4 % в возрасте от 6 мес.–1 год. В 36 (5,1 %) случаях имела место жалоба на выделения из слухового прохода, которая отмечена чаще (7,5 %) в возрасте от 5 до 6 лет и реже всего (3,95 %) – в возрасте от 6 мес. до года. У незначительного числа детей – 25 (3,06 %) – присутствовала диарея. Она чаще (12,3 %) наблюдалась у детей от 6 мес. до года и реже всего (0,95 %) – у детей 4–5 лет.

     Определение состояния слуха проводили лишь у больных старше 3-х лет. Так, снижение слуха отмечено у 64 (14,75 %) обследованных с помощью шепотной и разговорной речи. При этом у 52 (81,25 %) из 64 детей со снижением слуха, в анамнезе был ОСО, а среди пациентов с нормальным состоянием слуха, ранее перенесенный ОСО отмечался значительно реже – лишь в 207 (55,95 %) из 370 случаев.

     Таким образом, у большинства обследованных детей наблюдалась клиническая картина ОРВИ. Симптоматика ОСО отмечалась значительно реже. В связи с этим следует сделать вывод, что диагностика ОСО на основании лишь жалоб и физикального осмотра, без проведения ПО, затруднена. Оценка результатов проведенной ПО показала, что наиболее часто во всех возрастных группах имеет место гиперемия барабанной перепонки (БП) – у 694 (98,7 %) пациентов. На втором месте по частоте встречаемости регистрировалось ограничение подвижности БП – у 265 (37,7 %) больных. Выбухание БП отмечено у 259 (37,2 %) пациентов, причем чаще (51,0 %) у детей 5–6 лет, а реже (29,1 %) – у пациентов от 6 мес. до года. У 34 (4,8 %) – БП была диагностирова перфорация БП. Оторея выявлена у 51 (7,3 %) детей с ОСО. При этом чаще всего выделения были гнойными – у 27 (55,6 %) из 51.

    По результатам ПО у 18 (2,6 %) детей диагноз ОСО установлен на основании наличия четырех наиболее характерных проявлений заболевания - гиперемии, выбухания и ограничения подвижности ПБ, наличия ее перфорации. У 204 (29,0 %) больных диагноз ОСО основывался на трех характерных отоскопических признаках заболевания, у 233 (33,1 %) пациентов определялись два симптома воспаления среднего уха, и в 243 (34,6 %) случаях имел место лишь один из отоскопических признаков болезни.

    На основании полученных и приведенных в настоящей работе результатов, следует сделать заключение, что диагностика ОСО в детском возрасте врачом педиатром без ПО затруднительна. На основании этого необходимо оснастить врачей-педиатров пневматическими отоскопами, обучить их владению ими, а кроме того, ввести ПО как обязательную диагностическую процедуру у детей с ОРВИ при первичном и повторных визитах наряду с анализом крови и мочи. Кроме того, внедрение в широкую практику ПО повысит уровень и качество диагностики ОСО, а также будет способствовать снижению развития такого грозного осложнения ОСО, каким является детская тугоухость.

Литература

1. Гурба А.И. Отиты при пневмонии у детей первого года жизни. – Авт. канд. дисс. – М., 1966.

2. Драгнева М.К. Предшествующая антибиотикотерапия и воспаление среднего уха у детей грудного возраста //Журн. ушн., нос. и горл. бол. – 1977. – № 2.– С. 77–81.

3. Евдощенко Е. А., Мельник М. А. Цитохимические исследования в диагностике и лечении больных латентными отоантритами. //ЖУНГБ. – 1983. – № 4. – С. 26–29.

4. Козлов М.Я. Острые отиты у детей и их осложнения/УМ. — Медицина, 1986. – 232 с. – С. 136.

5. Пальчун В.Т., Крюков А. И. с соавт. Острый средний отит//Вестник оторинолар. – 1997. – № 6. – С. 7–10.

6. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия острого среднего отита (ОСО) у детей // Медицина для всех. – 1998. – № 2 (8).– С. 22–29.

7. Тарасова Г.Д. Слух и острый отит у детей //Медицина для всех. – 1998. – № 5 (11). – С. 24-26.

8. Тарасова Г.Д. Современные принципы диагностики острого среднего отита // Матер, научн.-практ. конф. "Актуальные проблемы фониатрии и клинической сурдологии" 21-24 мая 1998. – М., 1998. – С. 159–160.

9. Jackson C.G. et al. Brain hemiation into the middle ear and mastoidл concepts in diagnosis and surgical management//Am. J. Otol. – 1997. – V. 18. – № 2. – P. 198–205.

10. Kispal E. Csecsemokori otoantritisek leplyasa es prognozisa 1 eves betegan-yagunkban. // Ful. orr.-gegegyogy, 1983. – V. 29. – № 3. – Р. 176–181.

11. Pukander J. Clinical features of acute otitis among children. // Acta Оtolaryngol. – 1998. – V. 95. – № 2. – P. 117–122.

12. Sato К. et al. Evalution of mastoidair cell system by three-dimensional reconstruction using sagittal topography of the temporal bone. //Aur. Nas., Lar. – 1997. – V. 24. – № 1. – P. 47–51.

Вернуться к заголовку страницы