|
Информационное письмо
Издано в 1997 году МАКМАХ совместно с Межведомственным научным советом по внутрибольничным инфекциям при РАМН и Минздраве РФ.Информационное письмо подготовлено сотрудниками ЦНИИ эпидемиологии (Н.А. Сёмина), кафедры клинической фармакологии и антимикробной химиотерапии Смоленской медицинской академии (Л.С. Страчунский, Р.С. Козлов, Г.К. Решедько, О.У. Стецюк, О.И. Кречикова), Екатеринбургской больницы скорой медицинской помощи (Л.И. Ахметова, С.М. Розанова, В.А. Руднов), Казанской республиканской детской больницы (М.Р. Рокицкий, Н.Е. Марусина), Краснодарской краевой клинической больницы (Н.П. Мельникова, B.K. Тарабан, А.Ф. Ямпольский), Красноярской больницы скорой медицинской помощи (Д.Э. Здзитовецкий, Т.Б. Сказка, Н.А. Гобец), Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (А.С. Анкирская, Т.Г. Миронова,), Центральной клинической больницы при Управлении делами Президента РФ (В.Е. Ноников, С.Д. Митрохин, Л.А. Ритчик), Нижегородской областной детской клинической больницы (О.А. Сперанская, Н.А. Ждакова, Л.А. Смирнова), Новосибирской областной клинической больницы (В.Н. Ильина), Санкт-Петербургской медицинской академии (В.В. Тец, Н.В. Заславская).
Нозокомиальные (госпитальные, внутрибольничные) инфекции остаются одной из наиболее сложных проблем в стационарах во всех странах мира, несмотря на проведение санитарно-эпидемиологических мероприятий и успехи в антимикробной терапии. Около 25% всех нозокомиальных инфекций приходится на долю пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии (ОИТ).
Несмотря на возрастание роли грамположительных бактерий и грибков в этиологии нозокомиальных инфекций, проблемными возбудителями, по-прежнему, остаются грамотрицательные аэробные микроорганизмы из семейства энтеробактерий и группы неферментирующих бактерий (НФБ): синегнойная палочка, ацинетобактеры и др.
Для рационального выбора антимикробных препаратов необходимо знание наиболее частых возбудителей нозокомиальных инфекций и их резистентности к антимикробным препаратам в данном стационаре. Большое значение имеет достоверность данных, которые должны быть получены с помощью признанных в мире, хорошо воспроизводимых методов.
В 1995-96 гг. в 10 ОИТ 9 городов России (Москва - 2 клиники, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Казань, Краснодар, Красноярск, Новосибирск, Нижний Новгород, Смоленск) было проведено исследование распространенности грамотрицательных нозокомиальных инфекций в ОИТ и их резистентности к антибактериальным препаратам.
В целом, было выделено и исследована чувствительность к антимикробным препаратам у 1005 последовательных штаммов грамотрицательных аэробных микроорганизмов от 863 пациентов, у которых симптомы инфекции развились более, чем через 48 ч после поступления в ОИТ.
Наиболее частыми возбудителями нозокомиальных инфекций являлись: Pseudomonas aeruginosa (28,8%), Escherichia соli (21,4%), Klebsiella pneumoniae (16,7%), Proteus mirabilis (9,7%), Enterobacter spp. (8,2%) и Acinetobacter spp. (7,7%), которые составляли 92,5% всех штаммов. Кроме того были выделены Citrobacter spp. (1,6%), Morganella morganii (1,0%), Proteus vulgans (1,0%), Serrate marcescens (0,9%), Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia (0,9%) и другие грамотрицательные бактерии (2,1%). Наиболее частые возбудители нозокомиальных инфекций в ОИТ различных центров представлены в таблице 1.
Центр | Число штаммов | P.aeruginosa | E.coli | K.pneumoniae | P.mirabilis | Enterobacter spp. | Acinetobacter spp. |
---|---|---|---|---|---|---|---|
Москва, I | 99 | 36 (36,4%) | 14 (14,1%) | 8 (8,1%) | 13 (13,1%) | 7 (7,1%) | 10 (10,1%) |
Москва, II | 101 | 2 (2,0%) | 32 (31,7%) | 29 (28,7%) | 0 | 34 (33,7%) | 0 |
С.-Петербург | 100 | 10 (10,0%) | 46 (46,0%) | 19 (19,0%) | 9 (9,0%) | 8 (8,0%) | 2 (2,0%) |
Смоленск | 102 | 34 (33,3%) | 14 (13,7%) | 13 (12,7%) | 22 (21,6%) | 6 (5,9%) | 2 (2,0%) |
Новосибирск | 102 | 55 (53,9%) | 5 (4,9%) | 22 (21,6%) | 12 (11,8%) | 5 (4,9%) | 0 |
Красноярск | 104 | 15 (14,4%) | 36 (34,6%) | 18 (17,3%) | 12 (11,8%) | 0 | 18 (17,3%) |
Казань | 99 | 43 (43,4%) | 21 (21,2%) | 31 (31,3%) | 31 (31,3%) | 1 (1,0%) | 0 |
Краснодар | 97 | 40 (41,2%) | 6 (6,2%) | 8 (8,2%) | 17 (17,5%) | 4 (4,1%) | 13 (13,4%) |
Екатеринбург | 99 | 20 (20,2%) | 16 (16,2%) | 12 (12,1%) | 12 (12,1%) | 4 (4,0%) | 27 (27,3%) |
Н. Новгород | 102 | 34 (33,3%) | 25 (24,5%) | 8 (7,8%) | 8 (7,8%) | 13 (12,7%) | 5 (4,9%) |
Метод Е-тестов (Etest®, АБ Биодиск, Швеция) был использован для определения минимальных подавляющих концентраций (МПК) 12 антибиотиков, наиболее часто используемых для лечения нозокомиальных инфекций: пиперациллина, пиперациллина/тазобактама, ко-амоксиклава, цефуроксима, цефтриаксона, цефотаксима, цефтазидима, имипенема, гентамицина, амикацина, ципрофлоксацина, ко-тримоксазола.
Резистентность к антибактериальным препаратам наиболее частых грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОИТ представлена в таблице 2.
Антибиотик | P.aeruginosa | E.coli | K.pneumoniae | P.mirabilis | Enterobacter spp. | Acinetobacter spp. |
---|---|---|---|---|---|---|
Пиперациллин | 50 | 44 | 85 | 59 | 70 | 88 |
пиперациллин/ тазобактам |
41 | 11 | 51 | 22 | 63 | 82 |
Ко-амоксиклав | * | 27 | 52 | 20 | 88 | 73 |
Цефуроксим | * | 19 | 52 | 32 | 82 | 96 |
Цефотаксим | * | 6 | 32 | 20 | 60 | 88 |
Цефтриаксон | * | 5 | 33 | 17 | 57 | 94 |
Цефтазидим | 11 | 3 | 26 | 1 | 56 | 78 |
Имипенем | 7 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Гентамицин | 75 | 13 | 58 | 56 | 42 | 91 |
Амикацин | 7 | 1 | 0 | 1 | 4 | 7 |
Ципрофлоксацин | 15 | 1 | 2 | 5 | 5 | 53 |
Ко-тримоксазол | * | 27 | 51 | 62 | 12 | 88 |
* определение чувствительности не проводилось всвязи с природной резистентностью к этим антибиотикам
Наиболее активным антибиотиком из группы бета-лактамов в отношении всех видов микроорганизмов был имипенем; меньшая активность отмечена у цефалоспоринов III поколения - цефтазидима, цефотаксима и цефтриаксона.
При анализе активности антибиотиков других классов, наиболее активными препаратами были амикацин и ципрофлоксацин. Необходимо отметить очень высокий уровень резистентности к гентамицину, варьирующий от 13% у E.coli до 91% у Acinetobacter spp., что может быть связано с неоправданно широким применением гентамицина в стационарах и поликлиниках.
Очень низкой являлась активность пиперациллина и его комбинации с ингибитором бета-лактамаз (пиперациллина/тазобактама) в отношении энтеробактерий и неферментирующих бактерий. Уровень резистентности к пиперациллину колеблется от 44% у E.coli до 88% у Acinetobacter spp.; к пиперациллину/тазобактаму - от 11% у E.coli до 82% у Acinetobacter spp.
Высокий уровень резистентности к ко-амоксиклаву - от 20% у P.mirabilis до 88% у Enterobacter spp. - ограничивает возможность его применения при нозокомиальных инфекциях. Это относится и к цефалоспоринам II поколения (цефуроксиму).
Необходимо отметить довольно высокую устойчивость к цефалоспоринам III поколения у К.pneumoniae, вследствие продукции бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС), и Enterobacter spp., по-видимому, вследствие селекции стабильно дерепрессированных мутантов.
Хотелось бы обратить внимание на увеличение частоты нозокомиальных инфекций, вызванных Acinetobacter spp. в Москве (центр I), Красноярске, Краснодаре и Екатеринбурге. Особую тревогу вызывает нарастание резистентности к ципрофлоксацину (53% резистентных штаммов Acinetobacter spp.).
Для лечения инфекций, вызванных множественно-резистентными штаммами Enterobacter spp., можно использовать ко-тримоксазол, так как устойчивость к нему составляет 12%.
Сравнительная активность антибактериальных препаратов в зависимости от МПК90 и уровня резистентности приведена в
Антибиотик | E.coli | K.pneumoniae | P.mirabilis | |||
---|---|---|---|---|---|---|
МПК90 (мг/л) | Общее место | МПК90 (мг/л) | Общее место | МПК90 (мг/л) | Общее место | |
Бета-лактамы | ||||||
пиперациллин | ≥ 256 | 12 | ≥ 256 | 11 | ≥ 256 | 11 |
пиперациллин/ тазобактам |
32 | 10 | ≥ 256 | 11 | ≥ 256 | 11 |
ко-амоксиклав | 16 | 7 | 32 | 4 | 64 | 7 |
цефуроксим | 16 | 7 | 128 | 9 | 128 | 9 |
цефотаксим | 2 | 5 | 64 | 5 | 16 | 5 |
цефтриаксон | 1 | 3 | 64 | 5 | 16 | 5 |
цефтазидим | 1 | 3 | 64 | 5 | 1 | 2 |
имипенем | 0,5 | 2 | 0,5 | 1 | 2 | 3 |
Аминогликозиды | ||||||
гентамицин | 16 | 7 | 128 | 9 | 128 | 9 |
амикацин | 4 | 6 | 2 | 3 | 4 | 4 |
Другие | ||||||
ципрофлоксацин | 0,06 | 1 | 0,5 | 1 | 0,25 | 1 |
ко-тримоксазол | 64 | 11 | 64 | 5 | 64 | 7 |
Таблица 3 (продолжение)
Антибиотик | Enterobacter spp. | Acinetobacter spp. | P.aeruginosa | |||
---|---|---|---|---|---|---|
МПК90 (мг/л) | Общее место | МПК90 (мг/л) | Общее место | МПК90 (мг/л) | Общее место | |
Бета-лактамы | ||||||
пиперациллин | ≥ 256 | 11 | ≥ 256 | 11 | ≥ 256 | 6 |
пиперациллин/ тазобактам |
≥ 256 | 11 | ≥ 256 | 11 | ≥ 256 | 6 |
ко-амоксиклав | 128 | 5 | 128 | 6 | * | * |
цефуроксим | 128 | 5 | 128 | 6 | * | * |
цефотаксим | 128 | 5 | 128 | 6 | * | * |
цефтриаксон | 128 | 5 | 128 | 6 | * | * |
цефтазидим | 128 | 5 | 64 | 4 | 8 | 3 |
имипенем | 2 | 2 | 1 | 1 | 4 | 2 |
Аминогликозиды | ||||||
гентамицин | 128 | 5 | 128 | 6 | 128 | 5 |
амикацин | 4 | 3 | 4 | 2 | 16 | 4 |
Другие | ||||||
ципрофлоксацин | 0,5 | 1 | 16 | 3 | 2 | 1 |
ко-тримоксазол | 8 | 4 | 64 | 4 | * | * |
* определение чувствительности не проводилось всвязи с природной резистентностью к этим антибиотикам
Антибиотик | E.coli | K.pneumoniae | P.mirabilis | |||
---|---|---|---|---|---|---|
Резист. (%) | Общее место | Резист. (%) | Общее место | Резист. (%) | Общее место | |
Бета-лактамы | ||||||
пиперациллин | 44,2 | 12 | 84,5 | 12 | 58,8 | 11 |
пиперациллин/ тазобактам |
11,2 | 7 | 51,2 | 8 | 21,6 | 8 |
ко-амоксиклав | 27,0 | 10 | 51,8 | 9 | 29,6 | 6 |
цефуроксим | 19,1 | 9 | 51,8 | 9 | 32,0 | 9 |
цефотаксим | 6,0 | 6 | 32,1 | 5 | 19,6 | 6 |
цефтриаксон | 4,7 | 5 | 32,7 | 6 | 16,5 | 5 |
цефтазидим | 2,8 | 4 | 26,2 | 4 | 1,0 | 2 |
имипенем | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 |
Аминогликозиды | ||||||
гентамицин | 12,6 | 8 | 57,7 | 11 | 55,7 | 10 |
амикацин | 0,5 | 2 | 0 | 1 | 1,0 | 2 |
Другие | ||||||
ципрофлоксацин | 0,9 | 3 | 2,4 | 3 | 2,1 | 4 |
ко-тримоксазол | 27,9 | 11 | 47,6 | 7 | 58,8 | 11 |
Таблица 4 (продолжение)
Антибиотик | Enterobacter spp. | Acinetobacter spp. | P.aeruginosa | |||
---|---|---|---|---|---|---|
Резист. (%) | Общее место | Резист. (%) | Общее место | Резист. (%) | Общее место | |
Бета-лактамы | ||||||
пиперациллин | 69,5 | 10 | 88,3 | 7 | 49,8 | 6 |
пиперациллин/ тазобактам |
63,4 | 9 | 81,8 | 6 | 41,2 | 5 |
ко-амоксиклав | 87,8 | 12 | 72,7 | 4 | * | * |
цефуроксим | 81,7 | 11 | 96,1 | 12 | * | * |
цефотаксим | 59,8 | 8 | 88,3 | 7 | * | * |
цефтриаксон | 57,3 | 7 | 93,5 | 11 | * | * |
цефтазидим | 56,1 | 6 | 77,9 | 5 | 10,7 | 3 |
имипенем | 0 | 1 | 0 | 1 | 7,3 | 2 |
Аминогликозиды | ||||||
гентамицин | 41,5 | 5 | 90,9 | 10 | 75,1 | 7 |
амикацин | 3,7 | 2 | 6,5 | 2 | 6,9 | 1 |
Другие | ||||||
ципрофлоксацин | 4,9 | 3 | 53,2 | 3 | 15,2 | 4 |
ко-тримоксазол | 12,2 | 4 | 88,3 | 7 | * | * |
* определение чувствительности не проводилось всвязи с природной резистентностью к этим антибиотикам
Антибактериальную терапию получали 99,0% пациентов. Комбинации двух и более препаратов применялись у 36,2% пациентов. Из всех антибиотиков наиболее часто использовались аминогликозиды (35,3%), причем гентамицин составлял 27,3% всех назначений антибиотиков в целом, цефалоспорины III поколения - 13,2%, ампициллин - 11,5%. В то же время амикацин применялся лишь у 4,4% пациентов, ципрофлоксацин - у 2,5%, имипенем - у 2,2%. Таким образом, наиболее активные препараты получала лишь незначительная часть пациентов, находящаяся в ОИТ.
© 1998-2020 МАКМАХ |