|
методическое пособие
А.В. Дехнич
Институт антимикробной химиотерапии, г. Смоленск
А.Н. Маянский
Заведующий кафедрой микробиологии Нижегородской медицинской академии
В.В. Тец
Заведующий кафедрой микробиологии Санкт-Петербургской медицинской академии им. ак. И.П. Павлова
С момента появления в 70-х годах и до настоящего времени метициллинрезистентные стафилококки и, прежде всего, метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA) являются одними из ведущих возбудителей нозокомиальных инфекций. Частота MRSA в структуре стафилококковых инфекций за последние годы резко возросла во всём мире (например в США - с 2% в 1975 г. до 35% в 1996 г.).
Резистентность стафилококков к оксациллину (метициллину) может быть обусловлена тремя основными механизмами:
С клинической точки зрения важно дифференцировать штаммы с классической («mecА»-обусловленной) резистентностью, от штаммов с двумя другими редко встречающимися механизмами резистентности, обусловливающими низкий или пограничный уровень устойчивости. Это связано с тем, что при инфекциях, вызванных штаммами с mecA-обусловленной резистентностью терапия бета-лактамными антибиотиками (пенициллинами, цефалоспоринами, карбапенемами) будет неэффективна, кроме того, эти штаммы часто бывают резистентны практически ко всем другим классам антибиотиков, за исключением гликопептидов (ванкомицин, тейкопланин). Фенотипические характеристики, которые могут помочь дифференцировать три перечисленные выше механизма резистентности, изложены в таблице:
Тип резистентности | Наличие гена «mecА» | Механизм | Погранич- ная резистент-ность |
Эффектив- ность ингибиторов бета-лактамаз |
Перекрестная резистент- ность ко всем бета-лактамам |
Множественная резистентность к другим классам антибиотиков |
---|---|---|---|---|---|---|
Классическая - гомогенная - гетерогенная |
+ + |
Дополнительный ПСБ (ПСБ-2а) |
– +/– |
– – |
+ + |
+ + |
Инактивация бета-лактамазами |
– | Гиперпродукция бета-лактамаз | + | + | – | – |
Модифицированные ПСБ (1,2,4) | – | Мутации обычных ПСБ (1,2,4) | + | – | – | – |
Штаммы с классическим типом резистентности могут в свою очередь быть гомо- или гетерогенными по типу экспрессии резистентности. При гомогенном типе экспрессии практически все микробные клетки проявляют резистентность в стандартных in vitro тестах, в то время как при гетерогенном типе только небольшая часть клеток проявляет резистентность фенотипически. Нередко только 1 из 10-100 млн. клеток в популяции с наличием гена mecА экспрессирует резистентность, что ведёт к получению пограничных результатов при определении чувствительности к оксациллину (МПК 2-8 мг/л). Резистентность, обусловленная гиперпродукцией бета-лактамаз и мутацией нормальных ПСБ, также приводит к получению пограничных значений МПК. Однако, резистентность к оксациллину, обусловленную гиперпродукцией бета-лактамаз, можно легко отличить от классической резистентности по обратимости резистентности при использовании ингибиторов бета-лактамаз.
В отличие от штаммов с классической резистентностью гиперпродуценты бета-лактамаз и штаммы с мутациями нормальных ПСБ обычно не имеют множественной резистентности к другим антибиотикам.
Наличие классической резистентности наиболее легко определить методом скрининга так как рост микробных клеток с неклассическими типами резистентности обычно ингибируется.
Для определения чувствительности используется оксациллин ввиду его более высокой стабильности при хранении по сравнению с метициллином.
Для идентификации резистентности к оксациллину (метициллину) у стафилококков необходимо соблюдение следующих условий:
Чистая культура Staphylococcus spp., инкубированная в течение 18-24 часов на кровяном агаре.
Бактериальную взвесь стафилококка готовят из нескольких колоний с одинаковой морфологией на стерильном физиологическом растворе (3 мл) и доводят до мутности 0,5 по Мак Фарланду (1,5x108 КОЕ/мл).
Штаммы S.aureus инкубируются при температуре +35°С в течение полных 24 часов, а коагулаза(-) стафилококков - в течение 48 часов.
Среда АГВ не может быть рекомендована для постановки теста в связи с высокой частотой ложноположительных результатов.
Метициллин (оксациллин) - резистентные стафилококки должны расцениваться как резистентные ко всем бета-лактамам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам, комбинациям пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз). Кроме того, среди метициллинрезистентных стафилококков очень часто наблюдается ассоциированная резистентность к другим антибиотикам (аминогликозидам, макролидам, хинолонам, тетрациклинам). |
Оксациллин, в сравнении с метициллином, менее стабилен к действию стафилококковых бета-лактамаз, что может привести к получению большего числа ложноположительных результатов, чем при использовании метициллина. В то же время, метициллин, в сравнении с оксациллином, значительно менее стабилен при хранении, что и ограничивает его применение.
О возможности появления ванкомицинрезистентных S.aureus стали задумываться около десяти лет назад после сообщений о появлении резистентности к ванкомицину у энтерококков. Однако, прошло более десяти лет до появления первого сообщения в 1996 г. о выделении метициллинрезистентного S.aureus со сниженной чувствительностью к ванкомицину (МПК 8 мг/л) из клинического материала. Несмотря на значение МПК к ванкомицину, соответствующее диапазону умеренной резистентности, данный штамм был зарегистрирован как VRSA (ванкомицинрезистентный S.aureus), ввиду клинической неэффективности ванкомицина. У этого штамма не было найдено ни одного из ранее известных механизмов резистентности к ванкомицину; отмечено только увеличение толщины клеточной стенки и концентрации пенициллинсвязывающих белков 2 и 2а. Далее, одно за другим последовали сообщения о выделении из клинического материала штаммов S.aureus с МПК к ванкомицину 8 мг/л и получивших обозначение VISA (S.aureus со сниженной чувствительностью к ванкомицину).
В результате углубленного исследования ванкомицинрезистентности у MRSA, при скрининге более чем 2000 штаммов из различных стационаров, было выявлено от 1% до 25% (!) штаммов с гетерогенной (индуцибельной) резистентностью к ванкомицину, экспрессирующих её с частотой около 1 клетки на миллион. Такие штаммы могут являться предшественниками VRSA.
Специалисты до сих пор не пришли к согласию, какой термин использовать (VRSA или VISA), что связано с тем, что, несмотря на значения МПК, соответствующее диапазону умеренной резистентности, налицо клиническая неэффективность ванкомицина при терапии VRSA и VISA инфекций. Другими словами, при отсутствии резистентности с фармакологической точки зрения, эти штаммы резистентны к ванкомицину с клинической и биологической точек зрения.
Многие специалисты предлагают свои методы для скрининга ванкомицинрезистентности у стафилококков, однако, до сих пор не разработано общепринятых стандартов. Таким образом, чрезвычайно важным является разработка методов лабораторной диагностики и мониторинга ванкомицинрезистентности, особенно у пациентов, получающих или получавших терапию ванкомицином/тейкопланином и при неэффективности этой терапии. Следует разработать методики для контроля за VRSA-инфекциями, предпринять меры по изоляции больных и носителей для предупреждения распространения VRSA. Кроме того, политика применения антибиотиков должна предусматривать снижение необоснованного назначения ванкомицина.
В России пока что не было описано ни одного штамма S.aureus со сниженной чувствительностью к ванкомицину, вероятнее всего, в связи с редким использованием ванкомицина в клинической практике.
© 1998-2020 МАКМАХ |