При назначении антибактериальных препаратов клиницист опирается на результаты определения чувствительности выделенного возбудителя. По-этому основным требованием, предъявляемым к методикам определения чувствительности, является достоверность результатов.

Достоверность результатов

    Достоверность подтверждается параллельным тестированием контрольных штаммов, которые представляют собой генетически стабильные микроорганизмы с определенным фенотипом чувствительности к антибиотикам. Если значения диаметров зон или МПК этих штаммов попадают в определенные пределы, то полученные результаты можно учитывать и интерпретировать для клинического использования.

Категории чувствительности

    Согласно получаемым результатам микроорганизм относят к одной из трех категорий: чувствительный, с промежуточной резистентностью или резистентный. Такая характеристика является достаточно условной и должна оцениваться с двух позиций - микробиологической и клинической.

    С микробиологической точки зрения под чувствительным понимают микроорганизм, относящийся к наиболее чувствительной субпопуляции, не имеющий приобретенных механизмов резистентности и подавляемый низкими концентрациями антибиотика. С клинической точки зрения чувствительным считают такой микроорганизм, если при лечение вызванной им инфекции эффективны стандартные режимы применения антибиотиков.

    К категории резистентных с микробиологической точки зрения относят бактерии, имеющие какой-либо механизм устойчивости. Эти микроорганизмы можно подразделить на умеренно или высоко резистентные. С клинической точки зрения при инфекции, вызванной такими штаммами, нет терапевтического ответа даже при использовании максимальных доз антибиотика.

    Бактерии с промежуточной резистентностью с клинической точки зрения занимают положение между клинически чувствительными и клинически резистентными. При инфекции, обусловленной такими штаммами, терапия может быть успешной в случае использования максимальных доз или при локализации инфекции в том месте, где создаются высокие концентрации антибиотика.

Интерпретационный учет результатов

    При получении результатов определения чувствительности возбудителя необходимо проводить интерпретационную оценку. Поэтому в наборы для тестирования необходимо включать не только конкретный интересующий клинициста препарат, но и антибиотики, позволяющие выявить приобретенную резистентность у микроорганизма. На основании полученной антибиотикограммы проводят конструирование генотипа и фенотипа исследуемого штамма. Затем, после сопоставления фактически полученных данных и вероятного фенотипа микроорганизма, корректируют результаты определения чувствительности и дают рекомендации по терапии. Такой подход позволяет выявить методические ошибки, возможные при проведении тестирования и идентификации микроорганизма.

    Основными возбудителями нозокомиальных инфекций в российских стационарах являются грам(-) аэробные бактерии семейства Enterobacteriaceae, неферментирующие грам(-) бактерии и S.aureus. При 13 тестировании стафилококков важно выявить метициллин-резистентные штаммы. Их необходимо расценивать как резистентные ко всем бета-лактамам, независимо от результатов лабораторного тестирования. Ванкомицин и тейкопланин являются препаратами выбора для лечения инфекций, вызванных метициллинрезистентными стафилококками. Учитывая, что в литературе описаны лишь единичные штаммы с промежуточной резистентностью к ванкомицину, при получении устойчивого штамма результат тестирования надо рассматривать как сомнительный, а тестирование необходимо повторить.

    Среди энтеробактерий терапевтическую проблему составляют микроорганизмы, продуцирующие бета-лактамазы. В этой связи важно выделение двух групп клинически значимых энтеробактерий. Первая - это штаммы Enterobacter spp., Serratia spp., Morganella spp., для которых характерна продукция хромосомных бета-лактамаз, и вторая - Klebsiella spp. и E.coli, вырабатывающие БЛРСД бета-лактамазы расширенного спектра действия). Для выявления штаммов, продуцирующих различные типы бета-лактамаз, лучше всего использовать тест с клавулановой кислотой. Если микроорганизм имеет значения МПК ниже к комбинации ЦС III и клавуланата, чем к одному ЦС III поколения, это свидетельствует о продукции БЛРСД. Такие штаммы надо расценивать как резистентные ко всем ЦС I-IV поколений. Если микроорганизм имеет эквивалентные значения МПК к комбинации ЦС III с клавулановой кислотой и к ЦС III, то это результат продукции хромосомных бета-лактамаз. Активность ЦС IV поколения в этом случае может быть сохранена.

    Альтернативным способом является фенотипирование бета-лактамаз с помощью включения в наборы для тестирования цефокситина и азтреонама. Цефокситин сохраняет свою активность, если штамм продуцирует БЛРСД. Однако при выработке хромосомных бета-лактамаз, микроорганизм устойчив к цефокситину и чувствителен к азтреонаму. Данный способ выявления типов бета-лактамаз неинформативен при низком уровне продукции этих ферментов.

    Устойчивость энтеробактерий к карбапенемам явление очень редкое и по данным различных авторов не превосходит 5%. Поэтому при получении штамма, резистентного к имипенему, необходимо с осторожностью относиться к такому результату и исследование необходимо повторить с параллельным тестированием контрольных штаммов.

    При интерпретационной оценке результатов определения чувствительности к хинолонам необходимо учитывать, что формирование устойчивости происходит в результате ступенчатых мутаций по гену дугА. Причем одной такой мутации достаточно для формирования резистентности к налидиксовой кислоте, но не к фторированным хинолонам, для которых необходимо несколько таких мутаций. Поэтому при получении резистентности к ципрофлоксацину у чувствительного к налидиксовой кислоте штамма результаты тестирования необходимо проверить.

    Интерпретационный учет для аминогликозидов затруднителен, поскольку возможна одновременная продукция нескольких ферментов, обладающих разным субстратным профилем. Анализ собственных и литературных данных показал, что устойчивые к гентамицину штаммы грам(-) бактерий чаще всего резистентны к тобрамицину. Для ацинетобактеров характерно сохранение чувствительности к нетилмицину при резистентности к амикацину.

    Итак, клиническая интерпретация результатов определения чувствительности позволяет обоснованно проводить выбор оптимальной антибактериальной терапии и избежать ошибок при лечении конкретного больного. Такую оценку необходимо проводить постоянно в каждом стационаре, что позволит формировать политику применения антибиотиков с целью предотвращения селекции резистентных бактерий и сохранения активности антибиотиков.

Вернуться к заголовку страницы