А. Роналд
"Современные принципы лечения нейтропенической лихорадки"

 

    Частота встречаемости нейтропенической лихорадки (НЛ) высока в стационарах, в которых проводится агрессивная химио- и/или лучевая терапия, результатом чего является подавление костного мозга с последующим снижением числа нейтрофилов. Это состояние наиболее часто встречается у ВИЧ-инфицированных, и, в некоторых популяциях, частота НЛ достигает 50%. В нашем регионе ежегодно за медицинской помощью обращаются около 600 пациентов с НЛ; 2/3 из них имеют короткие эпизоды НЛ и благоприятный прогноз и 1/3 - с длительным периодом НЛ и менее благоприятным прогнозом. Стоимость лечения НЛ составляет около 5-10 тысяч долларов США в год, частота летальных исходов составляет 5%. У 1/3 пациентов с НЛ развивается бактериемия, ещё у 1/3 - локализованный очаг инфекции и у 1/3 - отмечается неэффективность лечения, грибковая суперинфекция или органная недостаточность.

    Всех пациентов с НЛ можно разделить на группу с короткими эпизодами НЛ (длительность нейтропении - менее 7 дней), которые обычно связаны с проведением химиотерапии, идиосинкразией на определённые препараты, и, часто, у ВИЧ-инфицированных. Во вторую группу входят пациенты с апластическими анемиями или после трансплантации костного мозга, которые имеют более тяжёлые нейтропении продолжительностью более 7 дней.

    Обследование пациента с НЛ начинается с общефизического обследования, поиска инфекции любой локализации, посева крови и рентгенографии исследования органов грудной полости. В нашем стационаре разработана специальная карта по уходу, согласно которой пациенты получают стандартное лечение. Мы стараемся включать в неё разработки на основе результатов хороших научных исследований, комбинируя их с собственным опытом. Кроме того, мы проводим регулярный мониторинг эффективности предлагаемого режима терапии. Основной задачей является сохранение летальности на уровне не выше 5%, а также минимизация затрат на лечение НЛ.

    В используемую нами эмпирическую схему терапии входит применение антибиотика широкого спектра действия, охватывающего большинство грам(-) (включая Pseudomonas spp.) и грам(+) микроорганизмов. Инфекции, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, приводят к летальному исходу очень быстро, зачастую в течение 24 часов. Именно поэтому эмпирическая терапия начинается до получения результатов бактериологического исследования, часто в течение первых часов развития лихорадки. Источником инфекции обычно служат микрофлора пациента. Большинство инфекций, сопровождаемых бактериемией, вызывается грам(-) палочками или грам(+) кокками (в частности, Staphylococcus epidermidis или Staphylococcus aureus). Представляется очень важным проводить тщательный мониторинг возбудителей инфекций в вашем стационаре с целью предотвращения развития нозокомиальных инфекций.

    Рекомендуется ли проведение профилактики у пациентов с нейтропениями с целью предотвращения развития эпизодов лихорадки? Результаты многочисленных исследований являются противоречивыми. Лично я использую профилактику (обычно, хинолонами), так как её применение приводит к снижению частоты эпизодов НЛ и инфекций, вызываемых грамо-трицательными палочками. Однако, несмотря на это, частота летальных исходов остаётся на прежнем уровне. В США и Канаде, в среднем, 3/4 пациентов с нейтропенией получают хинолоны для профилактики НЛ.

    При назначении терапии пациенту с НЛ, её длительность до момента исчезновения лихорадки обычно составляет 4-5 дней. После этого терапию завершают после того, как число нейтрофилов превысит 500/мм3. Если же лихорадка персистирует, обычно на 4 сутки проводят тщательное обследование других потенциальных очагов инфекции (лёгких, пищевода, ободочной и прямой кишок). В случае персистенции лихорадки более 7 суток и отсутствии дополнительной информацию, к терапии добавляют амфотерицин Б.

    Могут ли пациенты с НЛ получать лечение за пределами стационара? Существуют веские доказательства того, что амбулаторное лечение является обоснованным у пациентов из групп невысокого риска с короткими эпизодами НЛ (продолжительностью менее 7 дней). Такая терапия может быть пероральной, и, по результатам ряда исследований, не было отмечено летальных исходов и зарегистрирована очень низкая частота осложнений.

    Есть ли необходимость в использовании иммуномодуляторов, в частности гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF)? Обычно их не применяют вследствие того, что они не влияют на летальность и из-за высокой стоимости. Однако, их применение может быть обоснованным у пациентов с неэффективностью проводимой терапии.

    В нашем стационаре мы ограничили использование ванкомицина вследствие опасности появления и распространения ванкомицинрезистентных микроорганизмов. Ванкомицин назначается только в случае инфекции, вызванной грам(+) микроорганизмами, или при наличии у пациента поражений слизистой оболочки после проведения химиотерапии. Применение ванкомицина прекращается при отрицательных результатах бактериологического исследования на предмет выявления грам(+) микроорганизмов.

    В заключение хотелось бы отметить, что за последнее десятилетие в терапии НЛ произошёл значительный прогресс. Несмотря на то, что НЛ является достаточно частым осложнением химиотерапии опухолей, ВИЧ-инфекции, частота летальных исходов находится на достаточно низком уровне вследствие следующих причин:

Ранней диагностики и начала эффективной антибактериальной терапии

Тщательного наблюдения за пациентами с целью выявления локализованных очагов инфекции

Применения противогрибковых препаратов у пациентов с неэффективностью стандартных режимов терапии

Внедрения мероприятий по инфекционному контролю с целью профилактики нозокомиальных перекрёстных инфекций.

    Для пациентов с НЛ не требуется строгая изоляция, однако нужно создавать для них относительно стерильное окружение с исключением инфицированного медперсонала и соблюдение медработниками правил мытья рук.

    Наиболее важным приоритетом является поддержание регулярного эпидемиологического надзора для выявления причин неэффективности лечения, изменения (при необходимости) режимов эмпирической терапии и проведения экспертной оценки. Химиотерапия опухолей должна проводиться только при наличии условий ухода за пациентом, чтобы, в случае развития нейтропении, ему могли оказать соответствующую помощь.

Вернуться к заголовку страницы

Previous  Home  Next

line_short